Let Southwest Airlines 1380 - Southwest Airlines Flight 1380

Let Southwest Airlines 1380
Southwest Airlines 737-700 N772SW na mezinárodním letišti Phoenix Sky Harbor.jpg
N772SW, letadlo účastnící se nehody, vyfotografováno v roce 2016
Nehoda
datum 17. dubna 2018
souhrn Porucha motoru vedoucí k rychlému odtlakování
Stránky Nad Pensylvánii , Spojené státy americké
Letadlo
Typ letadla Boeing 737-7H4
Operátor Jihozápadní aerolinky
Let IATA č. WN 1380
Let ICAO č. SWA1380
Volací znak Jihozápad 1380
Registrace N772SW
Původ letu Letiště LaGuardia ,
New York City, New York , Spojené státy americké
Destinace Dallas Love Field ,
Dallas , Texas , Spojené státy americké
Obyvatelé 149
Cestující 144
Osádka 5
Úmrtí 1
Zranění 8
Přeživší 148
[Interaktivní celoobrazovková mapa]

Southwest Airlines Flight 1380 byl Boeing 737-7H4 který zažil obsažené poruchu motoru v levém CFM56-7B motoru poté, co došlo k odchýlení od New York-LaGuardia letiště na cestě do Dallas dne 17. dubna 2018. Motor kryt byl rozbit v selhání a úlomky krytu poškodily trup , což způsobilo explozivní odtlakování letadla po poškození okna kabiny. Další úlomky způsobily poškození křídla. Posádka provedla nouzový sestup a byla odkloněna na mezinárodní letiště Philadelphia . Jeden cestující byl z letadla částečně katapultován a později zemřel. Dalších osm cestujících utrpělo lehká zranění. Letoun byl podstatně poškozen.

Tato nehoda byla velmi podobná nehodě, kterou před 20 měsíci utrpěl let 3472 společnosti Southwest Airlines letící stejným typem letadla se stejným typem motoru. Po této nehodě vydal výrobce motoru CFM servisní směrnici požadující ultrazvukové kontroly lopatek ventilátoru turbíny s určitými sériovými čísly, servisními cykly nebo servisním časem. Southwest neprovedl kontrolu tohoto motoru, protože nebyl v parametrech stanovených směrnicí.

Jednalo se o první smrtelnou leteckou nehodu s americkým osobním dopravcem od havárie letounu Colgan Air Flight 3407 v únoru 2009 a první leteckou nehodu zahrnující Southwest Airlines, která měla za následek smrt cestujícího.

Pozadí

Let 1380 byl pravidelně plánovaný osobní let z letiště New York LaGuardia do Dallas Love Field. Letoun byl Boeing 737-7H4 s registračním číslem N772SW, v provozu u Southwest Airlines od jeho výroby v roce 2000. Byl poháněn motory CFM56-7B.

Kapitánem letu byl Tammie Jo Shults , 56 let, bývalý stíhací pilot námořnictva Spojených států . Darren Lee Ellisor, ve věku 44, bývalý United States Air Force (1997 - 2007), pilot se zkušenostmi v Boeing E-3 Sentry a veterán v irácké válce , byl první důstojník . Kapitán Shults byl u Southwest Airlines od roku 1994 a zaznamenal celkem 11 715 letových hodin, včetně 10 513 hodin na Boeingu 737. První důstojník Ellisor byl u letecké společnosti od roku 2008 a měl 9 508 letových hodin, přičemž 6 927 hodin bylo na Boeingu 737. Na palubě bylo pět členů posádky a sto čtyřicet čtyři cestujících.

Nehoda

Inspektoři NTSB indikující umístění chybějící lopatky ventilátoru
V poli v Pensylvánii byly nalezeny kusy motorové gondoly .

V 11:03 východního letního času letadlo letělo na 32 000 stop (9 800 m) a stoupalo, když selhal levý motor. V důsledku toho se odlomila většina vstupu motoru a části krytu . Fragmenty ze vstupu a kapoty zasáhly křídlo a trup a rozbily okno v řadě 14 v prostoru pro cestující, což způsobilo rychlou dekompresi letadla. Letová posádka provedla nouzový sestup letadla a odklonila ho na mezinárodní letiště Philadelphia (PHL). Jeden cestující sedící vedle rozbitého okna utrpěl smrtelná zranění a osm cestujících utrpělo lehká zranění.

Letová posádka uvedla, že odlet a stoupání z LaGuardie byly normální, bez známek jakýchkoli problémů; první důstojník letěl a kapitán sledoval. Oznámili, že letadlo zatočilo a spustilo několik nouzových poplachů v kokpitu; objevil se „šedý obláček kouře“ a v kabině letadla najednou ztratil tlak vzduchu. Letová posádka si oblékla nouzové kyslíkové masky a první důstojník zahájil nouzový sestup. Zapisovač letových údajů (FDR) ukázala, že výkonnostní parametry levého motoru má všechny klesla současně, vibrace se stala těžká a během pěti sekund kabinové výšce výstraha aktivována. FDR také ukázal, že letoun se otočil doleva asi o 40 °, než byla letová posádka schopna čelit převrácení. Letová posádka uvedla, že letadlo bylo velmi obtížné ovládat po zbytek letu kvůli rozsáhlému poškození. Kapitán převzal řízení letadla a první důstojník provedl nouzový kontrolní seznam. Kapitán požádal řídícího letového provozu o odklonění kurzu. Zpočátku požadovala kurz na nejbližší letiště, ale poté usoudila, že letiště ve Philadelphii je pro nouzovou situaci tohoto letadla nejlépe vybaveno. Řadič rychle poskytl vektory PHL. Letová posádka hlásila počáteční potíže s komunikací kvůli hlasitým zvukům, rozptýlení a nošení kyslíkových masek, ale jak letadlo klesalo, komunikace se zlepšovala. Kapitán původně plánoval dlouhý konečný přístup, aby se ujistil, že posádka vyplnila všechny nouzové kontrolní seznamy. Když se však dozvěděla o zraněních cestujících, rozhodla se zrychlit přiblížení a urychlit přistání.

K letu byli přiděleni tři letušky a další zaměstnanec Southwest Airlines byl cestující. Všichni čtyři uvedli, že slyšeli hlasitý zvuk a cítili silné vibrace. Kyslíkové masky se automaticky nasadily v kabině. Letušky vzaly přenosné kyslíkové lahve a začaly se pohybovat kabinou, aby cestujícím pomohly s kyslíkovými maskami. Když se pohnuli ke střední kabině, našli pasažéra v řadě 14, který byl částečně vyfouknutý rozbitým oknem; za pomoci dvou cestujících letušky vtáhly oběť dovnitř letadla a další cestující provedli nouzovou kardiopulmonální resuscitaci . Cestující zemřel po přijetí do místní nemocnice k ošetření.

Vyšetřování

Počáteční vyšetřování

Vyšetřovací obrázky NTSB
Vnitřní strana poškozeného krytu
Kus nefunkční lopatky ventilátoru ukazující lomový povrch s indikací únavy
Poškození náběžné hrany levého křídla
Díra, kterou zanechalo nefunkční okno s částí krytu motoru uvnitř ventilátoru

Účastníci vyšetřování zahrnoval National Transportation Safety Board (NTSB), ve Spojených státech Federal Aviation Administration (FAA), Boeing , Southwest Airlines, GE Aviation , se letečtí mechanici Bratrské asociace , The Association Southwest Airlines pilotů je Transport Workers Union Ameriky a UTC Aerospace Systems . Protože výrobce neúspěšného motoru ( CFM ) je americko-francouzský společný podnik, přispěl vyšetřovatelům také francouzský úřad pro vyšetřování a analýzu bezpečnosti civilního letectví . Při vyšetřování asistovaly technické týmy z CFM. NTSB očekávala, že vyšetřování bude trvat 12 až 15 měsíců.

Vyšetřovatelé NTSB analyzovali záznam radarových zákresů letového provozu a zjistili, že radar ukázal úlomky padající z letadla a pomocí údajů o větru předpovídal, kde je mohou pozemní hledači najít. Části z gondoly motoru byly nalezeny v předpovězené oblasti na několika místech poblíž města Bernville , Berks County , Pennsylvania , 60 mil (100 km; 50 nmi) severozápadně od Philadelphie.

20. dubna 2018 vydala společnost CFM servisní bulletin 72-1033, který se vztahuje na motor řady CFM56-7B, a ve stejný den na jeho základě vydala směrnice FAA o mimořádné letové způsobilosti (EAD) 2018-09-51. Servisní bulletin CFM doporučil ultrazvukové kontroly všech lopatek ventilátorů u motorů, které nahromadily 20 000 cyklů motoru a následně v intervalech nepřesahujících 3 000 cyklů motoru. Společnost EAD požadovala u motorů s 30 000 a více cykly do 20 dnů od vydání inspekci lopatek ventilátoru motoru CFM56-7B, a to podle pokynů uvedených v servisním bulletinu, a pokud byly nalezeny jakékoli známky prasklin, bylo nutné odstranit zasaženou lopatku ventilátoru ze služby před dalším letem. Tato směrnice byla vydána jako požadavek jednorázové kontroly. Ve stejný den vydala Evropská agentura pro bezpečnost letectví také EAD 2018-0093E (nahrazující EASA AD 2018-0071), která vyžadovala provedení stejných inspekcí lopatek ventilátoru pomocí ultrazvuku. Výrobce motorů odhadl, že nová směrnice ovlivní 352 motorů v USA a 681 motorů po celém světě.

23. dubna 2018 společnost Southwest Airlines oznámila, že dobrovolně překračuje požadavek FAA EAD a provádí ultrazvukové kontroly všech motorů CFM ve své flotile, včetně dvou na přibližně 700 letounech Boeing 737-700 a 737-800.

Dne 30. dubna 2018, letoun zapojený do nehody byl propuštěn NTSB a byl letecky převezen Southwest Airlines do servisního střediska provádějící hlavní služby týkající se letadel Boeing na Paine Field v Everettu, Washington k opravám.

Dne 2. května 2018 vydala FAA následnou směrnici o letové způsobilosti (AD) 2018-09-10, která rozšířila kontroly motorů CFM56-7B nad rámec původního EAD 2018-09-51. Nová AD vyžadovala kontroly motorů s nižšími cykly a zavedla požadavky na opakovanou kontrolu. S účinností od vydání tohoto AD jsou provozovatelé povinni provádět podrobné kontroly na každém lopatce ventilátoru, než nashromáždí 20 000 cyklů od nového nebo do 113 dnů, podle toho, co nastane později. Pokud nejsou známy cykly od nového na lopatce ventilátoru, letecká společnost provede počáteční inspekci do 113 dnů od data účinnosti AD a poté kontrolu zopakuje nejpozději do 3 000 cyklů od poslední inspekce. Pokud je nalezena jakákoli nefunkční lopatka ventilátoru, musí být před dalším letem vyřazena z provozu. FAA odhaduje, že tato AD ovlivňuje 3 716 motorů instalovaných v letadlech amerického registru za odhadovanou cenu 8585 USD za výměnu čepele.

Dne 7. června 2018 bylo letadlo zapojené do nehody letecky přepraveno z Everettu na logistické letiště jižní Kalifornie ve Victorville v Kalifornii za účelem uskladnění. Jak 2021, letoun nebyl letěl.

Předběžná zjištění

Dne 3. května 2018 vydala NTSB vyšetřovací aktualizaci s předběžnými zjištěními:

  • Počáteční prohlídka letadla odhalila, že chyběla většina vstupního krytu, včetně celého vnějšího hlavně, zadní přepážky a vnitřního válce před zadržovacím prstencem. Ochranný kroužek vstupní kapoty byl neporušený, ale vykazoval četné známky svědků nárazu. Zkoumání skříně ventilátoru neodhalilo žádné prostupy fragmentů skrz otvor; vykazoval však průlomový otvor, který odpovídal jedné ze značek nárazu na lopatky ventilátoru a trhání skříně ventilátoru.
  • Čepel ventilátoru číslo 13 se oddělila u kořene; rybiny zůstala instalována v disku ventilátoru. Zkoumání rybinové lopatky ventilátoru vykazovalo rysy konzistentní s únavou kovu, která začíná na konvexní straně poblíž náběžné hrany. Dva kusy lopatky ventilátoru byly získány z motoru mezi lopatkami ventilátoru a výstupními vodicími lopatkami . Jeden kus byl součástí kořene profilu lopatky, který se spojoval s rybinou, která zůstala na disku ventilátoru; to bylo asi 12 palců (30 cm) napříč a plnou šířku a vážilo asi 6,825 liber (3,096 kg). Druhý kus, identifikovaný jako další část profilu křídla, měřený napříč asi 2 palce (5 cm), vypadal jako plný, byl zkroucený a vážil asi 0,295 kg. Všechny zbývající lopatky ventilátoru vykazovaly kombinaci poškození nárazem tvrdého těla zadního okraje, odtržení zadní hrany a chybějícího materiálu. Někteří také vykazovali zvlnění špiček křídla nebo zkreslení. Poté, co byla dokončena obecná kontrola motoru na místě , byly zbývající lopatky ventilátoru odstraněny z disku ventilátoru a byla provedena ultrazvuková kontrola, přičemž nebyly nalezeny žádné další praskliny.
  • Čepel ventilátoru číslo 13 byla dále zkoumána v laboratoři materiálů NTSB. Únavová zlomenina se šířila z více konců na konvexní straně a byla vystředěna asi 14,63 mm (0,568 palce) na zadní stranu rybinové náběžné hrany a byla umístěna 0,610 palců (15,49 mm) vně kořenové koncové plochy. Oblast původu byla umístěna přívěsně od rybinového kontaktního povrchu a vizuální stav povlaku vypadal rovnoměrně bez známek prasklin nebo rozpojení . Oblast únavy se táhla až 0,483 palce (12,27 mm) hluboko skrz tloušťku rybiny a byla na konvexním povrchu dlouhá 2,232 palce (5,669 cm). V únavové oblasti bylo pozorováno šest linií pro zastavení trhlin (nezahrnující hranici únavy) a byly pozorovány pruhy konzistentní s růstem únavových trhlin s nízkým cyklem.
  • Lopatky ventilátoru motoru nehody nashromáždily od nového dne více než 32 000 cyklů motoru. Záznamy o údržbě ukázaly, že lopatky ventilátoru byly podle potřeby pravidelně mazány a že byly naposledy přepracovány 10 712 cyklů motoru před nehodou. V době poslední opravy čepelí (listopad 2012) byly zkontrolovány vizuálními a fluorescenčními penetračními kontrolami . Po nehodě 27. srpna 2016 v Pensacole na Floridě, při které došlo k zlomení lopatky ventilátoru, byly do požadavků procesu generální opravy začleněny kontroly vířivými proudy . V době od generální opravy lopatek ventilátoru byly rybinové lopatky namazány šestkrát. V době, kdy došlo ke každému z těchto mazání lopatek ventilátoru, byla podle potřeby vizuálně zkontrolována rybinová lopatka ventilátoru.
  • Zbytek draku vykazoval značné nárazové poškození náběžné hrany levého křídla, levé strany trupu a levého horizontálního stabilizátoru . K okénku řady 14, které chybělo, přiléhala velká značka nárazu do drážky, tvarově shodná s obnovenou částí krytu ventilátoru a západkovým mechanismem. V kabině nebylo nalezeno žádné okno, konstrukční ani motorový materiál.

Vyšetřovací slyšení NTSB

NTSB uspořádala vyšetřovací slyšení dne 14. listopadu 2018. Při slyšení zástupce pobočky FAA Transport Standards Branch Victor Wicklund uvedl, že vstupy do výroby nemusely být podrobeny certifikačnímu testování, ale pokud byly a nebyly úspěšné, stejně jako v případě této nehody by to znamenalo selhání certifikace. Naznačil, že kryt může vyžadovat konstrukční změny.

NTSB uspořádala druhé vyšetřovací slyšení 19. listopadu 2019. NTSB rovněž vydala FAA sedm bezpečnostních doporučení.

Konečná zpráva

Dne 19. listopadu 2019, po výše uvedeném slyšení, NTSB vydala závěrečnou zprávu o nehodě. Pravděpodobná příčina zní:

National Transportation Safety Board (NTSB) určuje, že pravděpodobnou příčinou této nehody byla únavová trhlina s nízkým cyklem v rybině lopatky ventilátoru č. 13, což mělo za následek oddělení listu ventilátoru za letu a dopad na skříň ventilátoru motoru při umístění, které bylo kritické pro strukturální integritu a výkon konstrukce krytu ventilátoru. Tento náraz vedl k oddělení komponentů krytu krytu ventilátoru za letu, včetně držáku západky na zadní straně krytu ventilátoru, který zasáhl trup poblíž okna kabiny a způsobil, že se okno odchýlilo od letadla, kabina se rychle odtlakovala a cestující osudovost.

Hlavním doporučením zprávy bylo, aby Federální letecká správa požadovala, aby Boeing u tohoto typu letadla a motoru zjistil, které části skříně ventilátoru motoru jsou náchylné k přenosu poškození konstrukce krytu ventilátoru, a poté přepracoval kryt ventilátoru tak, aby zachovává si svoji celistvost i po takovéto akci „blade out“.

Reakce

Prezident Trump vítá posádku a vybrané pasažéry letu v Bílém domě 1. května 2018

V den incidentu Elaine Chao , americká ministryně dopravy , učinila prohlášení „pochválit piloty, kteří bezpečně přistáli s letadlem, a posádku a spolucestující, kteří poskytovali podporu a péči zraněným a zabránili tomu, co by mohlo mít bylo mnohem horší. " Krátce poté Martha McSallyová , tehdejší členka Sněmovny reprezentantů USA z Arizony, představila v Kongresu rezoluci, ve které ocenila kapitána Shultsa.

Dne 1. května 2018, USA prezident Donald Trump přivítal členy posádky a vybrané cestující obřadu v Oválné pracovně z Bílého domu , poděkoval jim všem za jejich hrdinství.

Následky

Společnost Southwest Airlines dala každému cestujícímu 5 000 $ a poukázku 1 000 $ na budoucí cestování s leteckou společností. Rezervace Southwest Airlines po nehodě klesly, což mělo za následek předpokládaný pokles příjmů letecké společnosti na druhé čtvrtletí roku 2018. Po nehodě podala cestující na palubě letu Lilia Chavez žalobu na Southwest Airlines s tvrzením, že trpí posttraumatická stresová porucha od nehody. Její žaloba byla později urovnána.

Kapitán Shults napsal o incidentu knihu s názvem Nerves of Steel . Kniha vyšla ve Spojených státech 8. října 2019.

Letoun N772SW, Boeing 737-7H4, byl následně 30. dubna 2018 letecky převezen do Boeingu v Everettu k opravě. Letadlo bylo přesunuto do skladu ve Victorville 7. června 2018. Letoun tam zůstává a od té doby neprovedl plánovaný příjmový let.

V populární kultuře

Incident zahrnující let 1380 byl uveden v páté epizodě sezóny 21 kanadské dokumentární série Mayday , známé ve Spojených státech jako Air Disasters . Epizoda má název „Cabin Catastrophe“.

Viz také

Poznámky

Reference


externí odkazy