Kish Air Flight 7170 - Kish Air Flight 7170

Kish Air Flight 7170

EP-LCA, letadlo účastnící se nehody
Nehoda
datum	10. února 2004
souhrn	Obraceče tahu byly omylem zapojeny kvůli chybě pilota
Stránky	Al Muwafjah blízkosti mezinárodního letiště Sharjah , Sharjah , Spojené arabské emiráty
Letadlo
Typ letadla	Fokker 50
Operátor	Kish Air
Registrace	EP-LCA
Původ letu	Kish Airport , Kish Island , Írán
Destinace	Mezinárodní letiště Sharjah , Sharjah , Spojené arabské emiráty
Obyvatelé	46
Cestující	40
Osádka	6
Úmrtí	43 (37 cestujících, 6 členů posádky)
Zranění	3
Přeživší	3

Let Kish Air Flight 7170 byl pravidelný mezinárodní osobní let provozovaný íránskými leteckými společnostmi Kish Air na bázi Ektabanu z ostrova Kish v Íránu do Sharjah ve Spojených arabských emirátech (SAE). Dne 10. února 2004 letadlo obsluhující trasu, Fokker 50, havarovalo při přibližování k přistání na mezinárodním letišti Sharjah a zabilo 43 ze 46 cestujících. Závěrečná zpráva, kterou provedl generální úřad pro civilní letectví Emirates , dospěla k závěru, že příčinou nehody je chyba pilota.

Let

Let 7170 odletěl z letiště Kish , Kish Island se 40 cestujícími a šestičlennou posádkou na palubě, při letu na mezinárodní letiště Sharjah, Sharjah s kapitánem původně jako pilot létající (PF). Počasí v Sharjahu bylo v dobrém stavu, stejně jako viditelnost. Letoun se při konečném přiblížení na přistávací dráhu 12 na letišti náhle sklonil a převrátil. Letadlo pokračovalo ve stoupání a valilo se, když piloti ztratili kontrolu nad letadlem, což způsobilo jeho pád do otevřeného prostoru v obytné oblasti asi 4,6 km od konce dráhy. Ze 46 na palubě přežili havárii tři cestující; od roku 2021 jde o nejsmrtelnější havárii Fokkeru 50.

Při nárazu došlo k velké explozi. Oheň okamžitě zachvátil zbytky sekce kokpitu. Oheň se rozšířil do prostoru hlavní kabiny a totálně ho zničil. Záchranná a hasičská vozidla nebyla na místě téměř 25 minut po nehodě. Přístup záchranných a policejních služeb na místo znesnadňoval počet soukromých vozidel a lidí, kteří se tlačili do omezené obytné zóny. Oheň byl uhašen asi 30 minut po nehodě, ale trosky doutnaly další hodinu.

V části trupu byli původně nalezeni čtyři přeživší, jeden však zemřel při převozu do nemocnice. Svědek, který byl na místě velmi rychle, uvedl, že hlavní trup byl při příjezdu stále neporušený a uvnitř slyšel lidi žádající o pomoc. Byly učiněny pokusy získat přístup k těmto cestujícím předními dveřmi, ale to se nehýbalo, protože se zdálo, že je rozdrceno a oheň zabránil přístupu do kabiny přes otevřené části trupu. Oheň zesílil velmi rychle a nutil záchranáře pryč a rychle pohltil tuto část trupu. Fotografie pořízená přibližně 10 minut po nehodě ukázala, že kabina byla zcela pohlcena. Přeživších mohlo být více, pokud by byl dosažitelný okamžitý přístup do kabiny. Ti, kdo přežili, si nepamatovali žádné podrobnosti o své pozici k sezení, i když s největší pravděpodobností seděli ve střední části hlavní kabiny za křídlem.

Letadlo

Letoun, který byl účastníkem nehody, byl stále v provozu se společností Lufthansa Cityline

Jednalo se o letoun Fokker 50 , registrovaný EP-LCA. Poprvé vzlétl 25. ledna 1993 s Lufthansa CityLine jako D-AFFJ, poté do Air Nostrum pro Iberii jako EC-GKU před doručením do Kish Air dne 1. března 2002. Letoun sledoval kontrolu „A“ 24. prosince 2003 a byl kvůli další kontrole 31. dubna 2004. Letoun byl vybaven dvěma motory Pratt & Whitney Canada a dvěma vrtulemi Dowty.

Cestující

Vyšetřování

Pozůstatky letu Kish Air Flight 7170, rok po havárii.

Vyšetřování provedl generální úřad pro civilní letectví Emirates a několik vyšetřovacích týmů zvenčí, včetně Íránské organizace pro civilní letectví (CAO) (jako stát provozovatele/registru), Dutch Transport Safety Board (jako výrobce letadla), Canadian Transportation Safety Board (jako výrobce motoru), UK Air Accidents Investigation Branch (jako výrobce vrtulí) a US National Transportation Safety Board (jako výrobce protismykové řídicí jednotky letadla).

Na základě palubního deníku letadla nebyly od generální opravy zaznamenány žádné závady ani neplánovaná údržba. Technické deníky letadel uváděly, že na součástech vrtulových letadel nebyla prováděna žádná plánovaná ani neplánovaná údržba.

Cockpit Voice Recorder a Digital Flight Data Recorder byly získány z relativně nepoškozené ocasní části letadla ve velmi dobrém stavu. Byly předloženy 16. února 2004 Bureau of Inquiry and Analysis for Civil Aviation Safety (BEA) v Le Bourget , Francie k extrakci dat DFDR a transkripci CVR.

Analýza CVR

Z CVR je kapitán vyslechnut, aby předal kontrolu nad letadlem prvnímu důstojníkovi během sestupu na 2500 stop a řekl prvnímu důstojníkovi, že to bude let prvního důstojníka. První důstojník to neočekává a dobrovolně to nepřijímá, protože si není jistý svou schopností vést přístup VOR/DME do Sharjah. První důstojník slyšel, že řekl, že nemá stejné zkušenosti jako kapitán, aby provedl tento přístup, a kapitán trvá na tom. Kapitán, ve snaze zvýšit důvěru prvního důstojníka, je vyslyšen, aby ho povzbudil, a nadále mu pomáhal při provádění přístupu. To vyvolá určitou diskusi a první důstojník pokračuje v letu s kapitánem, který poskytuje rady ohledně zachycení příchozí stopy a profilu přiblížení. S touto výměnou je nesoulad, protože první důstojník měl přes 4000 letových hodin, z toho 600 hodin bylo na letounu F27 Mk.050 a dalších 2400 hodin měl ve funkci pilota ve vedení na velkých turbovrtulových letadlech (Lockheed C-130 Herkules).

CVR uvedlo, že kapitán převzal kontrolu nad letadlem a zamýšlel znovu předat kontrolu prvnímu důstojníkovi, jakmile bylo letadlo na správném profilu pro přistání. První důstojník diskutuje o limitujících výškách a vzdálenostech DME, které je třeba dodržovat. Po dosažení bodu 4 nm od DME slyší první důstojník odpojit autopilota a krátce nato volá „Flap ten“ a poté „podvozek dolů“. Kapitán poté prohlásí, že má kontrolu. O několik sekund později je slyšet rostoucí hluk otáček vrtule.

Analýza FDR

Přítlačná páka Fokkeru 50

Parametr FDR pro světla s nízkým stoupáním vrtule indikuje, že levá vrtule vstoupila do oblasti pozemního ovládání asi 1 s před pravou vrtulí, ale parametry otáček vrtule naznačovaly, že se obě vrtule pohybovaly současně do oblasti pozemní kontroly. Výrobci motorů, letadel a vrtulí se shodli na tom, že chování vrtulí v dosahu pozemního ovládání během letu bylo nepředvídatelné. Na základě analýzy údajů DFDR však panoval obecný konsenzus ohledně chování vrtule.

Při výběru výkonových pák do rozsahu pozemního ovládání měly změny stoupání vrtule za následek snížení zdvihu nad křídlem a turbulentní proudění vzduchu nízkou rychlostí nad ocasní rovinou a výškovkou. Ve spojení s dalšími aerodynamickými momenty spojenými se vztlakem/odporem a tahem/hmotností se letoun sklonil a zůstal v příďové poloze. Letoun poté zahájil pohyb doleva s největší pravděpodobností kvůli asymetrickým efektům odporu různých úhlů stoupání vrtule. Levá vrtule pak přešla na plný zpětný chod, zatímco pravá vrtule zůstala v kladném stoupání v dosahu pozemního ovládání.

Analýza počasí

Vyšetřovatelé uvedli, že existuje obecná předpověď slábnoucího vysokého tlakového gradientu pokrývajícího oblast bez očekávané nízké nestability. Skutečné počasí v době nehody bylo dobré s jasným slunečním světlem, mírně mlhavé se slabým a proměnlivým větrem. Vyšetřovatelé na místě hlásili jasnou oblohu a slabý proměnlivý vítr za podmínek uvedených v meteorologických zprávách. Fotografie pořízené ze vzdálenosti 2 km a krátce po nehodě ukazují, že kouř stoupá téměř svisle bez účinku větru. Před nehodou nebyly hlášeny žádné turbulence a posádky vrtulníků operující na místě nehody hlásily hladké letové podmínky.

Účet očitých svědků

Havárii se stali svědky dva piloti jiného letadla, kteří čekali na zastávce pro dráhu 12. Pilotům bylo řečeno, aby pojížděli a drželi let 7170, a proto sledovali přistání letu. Řekli vyšetřovatelům, že letadlo normálně letělo, když se nos náhle sklonil do úhlu 60 stupňů a spirálovitě doleva. Vyšetřovatelé se také od svědků dozvěděli, že z letadla předem nic nespadlo, což vyloučilo strukturální selhání.

Konečná zpráva

Nehodu vyšetřoval Generální úřad pro civilní letectví . Vyšetřování havárie odhalilo, že piloti omylem vybrali vrtule, aby ještě ve vzduchu obrátili tah. To způsobilo ztrátu kontroly a následný pád. Vrtule se mohou pohybovat do dosahu pozemního ovládání, pouze pokud jsou ovládací páky fyzicky přesunuty pilotem za primární zastávku. Rovněž zvažujeme několik faktorů, které přispívají:

• Náhlým trváním na tom, aby první důstojník letěl na konečný přístup, vytvořil velící pilot prostředí, které vedlo ke zhroucení procesů řízení zdrojů posádky, nedodržování standardních operačních postupů operátora a z toho vyplývající nadměrné vysoké rychlosti přiblížení.
• Pokus o nápravu této nadměrně vysoké rychlosti přiblížení nejpravděpodobněji vyústil v nedodržení standardních provozních postupů a pohyb výkonových páček pod letový volnoběh.
• Nemodifikovaná verze řídicí jednotky smyku neposkytovala v době události adekvátní ochranu.

Viz také

• Air Caraïbes Flight 1501 , podobná nehoda na Guadeloupe, při které piloti omylem změnili spínač vrtule letadla na reverzní výšku, zatímco byli stále ve vzduchu
• Luxair Flight 9642 , podobná havárie v Lucembursku, při které piloti omylem změnili spínač vrtule letadla na reverzní výšku, když byli stále ve vzduchu
• Airlines PNG Flight 1600 , podobná nehoda na Papui-Nové Guineji zahrnující Dash 8, při které piloti omylem změnili spínač vrtule letadla na reverzní stoupání, když byli stále ve vzduchu
• Merpati Nusantara Airlines Flight 6517 , podobná nehoda v Indonésii zahrnující Xian MA60, při které piloti omylem změnili spínač vrtule letadla na reverzní výšku, zatímco byli stále ve vzduchu

Reference

externí odkazy

• Závěrečná zpráva ( archiv ) - Obecný úřad pro civilní letectví

Souřadnice : 25 ° 37'N 55 ° 41'E / 25,617 ° N 55,683 ° E / 25,617; 55,683