Diabetická neuropatie - Diabetic neuropathy

Diabetická neuropatie se týká různých typů poškození nervů spojených s diabetes mellitus . Příznaky závisí na místě poškození nervů a mohou zahrnovat motorické změny, jako je slabost; smyslové příznaky, jako je necitlivost, brnění nebo bolest; nebo autonomní změny, jako jsou močové příznaky. Předpokládá se, že tyto změny jsou důsledkem mikrovaskulárního poranění zahrnujícího malé cévy zásobující nervy ( vasa nervorum ). Mezi relativně běžné stavy, které mohou být spojeny s diabetickou neuropatií, patří distální symetrická polyneuropatie; třetí , čtvrtá nebo šestá obrna hlavového nervu; mononeuropatie ; multiplex mononeuropatie; diabetická amyotrofie ; a autonomní neuropatie .

Příznaky a symptomy

Diabetická neuropatie může postihnout všechny periferní nervy včetně senzorických neuronů , motorických neuronů a autonomního nervového systému . Diabetická neuropatie má proto potenciál postihnout v podstatě jakýkoli orgánový systém a může způsobit řadu symptomů. Podle postižených orgánových systémů existuje několik odlišných syndromů.

Senzomotorická polyneuropatie

Delší nervová vlákna jsou ovlivněna ve větší míře než kratší, protože rychlost vedení nervu je zpomalena úměrně délce nervu. U tohoto syndromu dochází ke snížení citlivosti a ztrátě reflexů nejprve v prstech na každé noze, poté se rozšiřuje nahoru. Obvykle je popisována jako distribuce necitlivosti, ztráty citlivosti, dysestézie a noční bolesti v rukavicích . Bolest se může cítit jako pálení, pocit píchání, bolest nebo tupost. Pocit mravenčení je běžný. Ztráta propriocepce , smysl pro umístění končetiny v prostoru, je ovlivněna brzy. Tito pacienti nemohou cítit, když šlapou na cizí těleso, jako tříska, nebo když se jim vyvíjí mozol ze špatně padnoucí boty. V důsledku toho jim hrozí vznik vředů a infekcí na nohou a nohou, které mohou vést k amputaci . Podobně mohou tito pacienti dostat vícečetné zlomeniny kolena, kotníku nebo chodidla a vyvinout Charcotův kloub . Ztráta motorické funkce má za následek dorzální flexi, kontrakce prstů na nohou, ztrátu funkce interoseálního svalu, což vede ke kontrakci číslic, takzvaným kladivkovým prstům . Tyto kontraktury se vyskytují nejen v chodidle, ale také v ruce, kde ztráta svalstva způsobuje, že ruka vypadá vyzáblá a kosterní. Ztráta svalové funkce je progresivní.

Autonomní neuropatie

Autonomní nervový systém se skládá z nervů Podávat srdce , plíce , cévy , kostí , tuková tkáň , potní žlázy , gastrointestinální systém a urogenitální systém . Autonomní neuropatie může postihnout kterýkoli z těchto orgánových systémů. Jednou běžně uznávanou autonomní dysfunkcí u diabetiků je ortostatická hypotenze nebo závratě a možná mdloby při vstávání kvůli náhlému poklesu krevního tlaku. V případě diabetické autonomní neuropatie je to způsobeno selháním srdce a tepen vhodně upravit srdeční frekvenci a cévní tonus, aby krev nepřetržitě a plně proudila do mozku . Tento příznak je obvykle doprovázen ztrátou arytmie respiračního sinu - obvyklou změnou srdeční frekvence pozorovanou při normálním dýchání. Tato dvě zjištění naznačují autonomní neuropatii.

Gastrointestinální projevy zahrnují gastroparézu , nevolnost , nadýmání a průjem . Protože mnoho diabetiků užívá k léčbě cukrovky orální léky, je absorpce těchto léků značně ovlivněna opožděným vyprazdňováním žaludku. To může vést k hypoglykémii, pokud se perorální diabetická látka užívá před jídlem a neabsorbuje se do hodin, nebo někdy o několik dní později, když je již normální nebo nízká hladina cukru v krvi. Pomalý pohyb tenkého střeva může způsobit přemnožení bakterií , které se zhoršuje přítomností hyperglykémie . To vede k nadýmání , plynatosti a průjmu .

Mezi močové příznaky patří frekvence močení, naléhavost, inkontinence a retence. Opět platí, že vzhledem k zadržování moči , infekce močových cest jsou časté. Retence moči může vést k divertiklům močového měchýře , ledvinovým kamenům a refluxní nefropatii .

Kraniální neuropatie

Při hlavových nervů jsou ovlivněny, neuropatie z okulomotorického nervu (hlavový nerv # 3 nebo CNIII) jsou nejčastější. Okulomotorický nerv ovládá všechny svaly, které pohybují okem, kromě laterálního přímého a nadřazeného šikmého svalstva . Slouží také k sevření zornice a otevření víčka. Nástup diabetické obrny třetího nervu je obvykle náhlý, počínaje frontálním nebo bolestem kolem oka a poté dvojitým viděním . Postiženy mohou být všechny okulomotorické svaly inervované třetím nervem, ale ty, které kontrolují velikost zornice, jsou obvykle na začátku dobře zachovány. Důvodem je, že parasympatická nervová vlákna v CNIII, která ovlivňují velikost pupily, se nacházejí na periferii nervu (pokud jde o pohled v příčném řezu), což je činí méně náchylnými k ischemickému poškození (protože jsou blíže cévnímu zásobení) . Šestý nerv, abducens nerv , který inervuje laterální přímý sval oka (pohybuje okem do strany), je také běžně postižen, ale čtvrtý nerv, trochleární nerv (inervuje nadřazený šikmý sval, který pohybuje okem směrem dolů) je neobvyklé. Může dojít k poškození specifického nervu hrudních nebo bederních spinálních nervů, což může vést k bolestivým syndromům, které napodobují infarkt , zánět žlučníku nebo zánět slepého střeva . U diabetiků je vyšší výskyt zachycujících neuropatií, jako je syndrom karpálního tunelu .

Patogeneze

Předpokládá se, že na vývoji diabetické neuropatie se podílejí následující procesy:

Mikrovaskulární onemocnění

Cévní a nervová onemocnění spolu úzce souvisí. Krevní cévy závisí na normální nervové funkci a nervy na adekvátním průtoku krve . První patologickou změnou malých cév je zúžení cév . Jak nemoc postupuje, neuronální dysfunkce úzce koreluje s vývojem cévních abnormalit, jako je zesílení kapilární bazální membrány a endoteliální hyperplazie, které přispívají ke snížení napětí v kyslíku a hypoxii . Neuronální ischemie je dobře zavedenou charakteristikou diabetické neuropatie. Činidla otevírající krevní cévy (např. ACE inhibitory , a1-antagonisté) mohou vést k podstatnému zlepšení průtoku krve neurony s odpovídajícím zlepšením rychlostí vedení nervu . Dysfunkce malých krevních cév se tedy objevuje časně u diabetu, je souběžná s progresí nervové dysfunkce a může být dostatečná k podpoře závažnosti strukturálních, funkčních a klinických změn pozorovaných u diabetické neuropatie.

Pokročilé glykované koncové produkty

Zvýšené hladiny glukózy v buňkách způsobují neenzymatickou kovalentní vazbu s proteiny , která mění jejich strukturu a inhibuje jejich funkci. Některé z těchto glykovaných proteinů se podílejí na patologii diabetické neuropatie a dalších dlouhodobých komplikacích diabetu.

Polyolová cesta

Také nazývaná dráha sorbitol/aldózoreduktáza se zdá, že polyolová cesta je zapojena do diabetických komplikací, zejména do mikrovaskulárního poškození sítnice , ledvin a nervů .

Diagnóza

Diabetickou periferní neuropatii lze diagnostikovat anamnézou a fyzickým vyšetřením. Diagnóza je zvažována u lidí, kteří vyvinou bolest nebo necitlivost v noze nebo chodidle s anamnézou diabetu. Nejčastějšími klinickými projevy jsou svalová slabost, bolest, ztráta rovnováhy a dysfunkce dolních končetin. Zjištění fyzického vyšetření mohou zahrnovat změny ve vzhledu chodidel, přítomnost ulcerací a snížené reflexy kotníku, nejužitečnějšími výsledky fyzického vyšetření u neuropatie velkých vláken jsou abnormálně snížené vnímání vibrací na ladicí vidlici 128 Hz (poměr pravděpodobnosti (LR) rozsah, 16–35) nebo pocit tlaku s monofilem 5,07 Semmes-Weinstein (rozsah LR, 11–16). Normální výsledky vibračních testů (rozsah LR, 0,33–0,51) nebo monofilu (rozsah LR, 0,09–0,54) způsobují, že periferní neuropatie velkých vláken z diabetu je méně pravděpodobná. Testy nervového vedení mohou vykazovat sníženou funkci periferních nervů, ale jen zřídka korelují se závažností diabetické periferní neuropatie a nejsou vhodné jako rutinní testy na tento stav. Neuropatie malých vláken měřená pomocí QST a testů Sudomotorické funkce je stále více indikována k posouzení časné příznaky neuropatie.

Klasifikace

Diabetická neuropatie zahrnuje řadu různých neuropatických syndromů, které lze kategorizovat následovně:

• Fokální a multifokální neuropatie:
  • Mononeuropatie, která postihuje jeden nerv
  • Amyotrofie nebo radikulopatie, jako je proximální diabetická neuropatie , ovlivňující specifický vzor nervů
  • Mnohočetné léze postihující nervy, které nesledují určitý vzorec, nazývané také „multiplex mononeuritidy“
  • Poškození nervu zachycením (např. Medián, ulnární, peroneální)
• Symetrické neuropatie:
  • Smyslové
  • Autonomní
  • Distální symetrická polyneuropatie (DSPN), jejíž diabetický typ je také známý jako diabetická periferní neuropatie (DPN) (nejběžnější projev)

Prevence

Diabetické neuropatii lze do značné míry předcházet udržováním hladiny glukózy v krvi a změnami životního stylu. Vylepšené metody kontroly glukózy zahrnují častější subkutánní podávání inzulínu, kontinuální inzulínovou infuzi, perorální antidiabetika, zatímco úpravy životního stylu mohou zahrnovat cvičení samotné nebo v kombinaci s dietními úpravami. Vylepšená kontrola glukózy brání rozvoji klinické neuropatie a snižuje nervové abnormality u diabetu 1. typu a oddaluje nástup neuropatie u obou typů diabetu. Takové metody však mohou zvýšit pravděpodobnost výskytu hypoglykemické příhody a mnoho z těchto agresivnějších metod vyžaduje častější používání inzulínu, což je spojeno s nadměrným rizikem pádů.

Léčba

Řízení glykémie

Léčba časných projevů senzomotorické polyneuropatie zahrnuje zlepšení kontroly glykémie. Těsná kontrola hladiny glukózy v krvi může zvrátit změny diabetické neuropatie, pokud neuropatie a diabetes začínají nedávno. Toto je primární léčba diabetické neuropatie, která může změnit průběh stavu, protože ostatní léčby se zaměřují na snížení bolesti a dalších symptomů.

Místní agenti

Kapsaicin aplikovaný na kůži v 0,075% koncentraci nebyl shledán účinnějším než placebo při léčbě bolesti spojené s diabetickou neuropatií. Neexistuje dostatek důkazů k vyvození závěrů pro koncentrovanější formy kapsaicinu, klonidinu nebo lidokainu aplikované na kůži. Asi 10% lidí, kteří používají kapsaicinový krém, má velký přínos.

Léky

Možnosti léčby bolesti zahrnují antiepileptika (AED), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) a tricyklická antidepresiva (TCA).

Systematický přehled k závěru, že „ tricyklická antidepresiva a tradiční antikonvulzíva jsou lepší pro krátkodobou úlevu od bolesti než novější antikonvulziva generace.“ Další analýza předchozích studií ukázala, že látky karbamazepin , venlafaxin , duloxetin a amitriptylin byly účinnější než placebo, ale že srovnávací účinnost mezi každým činidlem není jasná.

Jedinými třemi léky schválenými americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro diabetickou periferní neuropatii (DPN) jsou antidepresivum duloxetin , antikonvulzivum pregabalin a dlouhodobě působící opioid tapentadol ER (prodloužené uvolňování). Před vyzkoušením systémových léků někteří lékaři doporučují léčit lokalizovanou diabetickou periferní neuropatii lidokainovými náplastmi.

Antiepileptika

Několik pokynů lékařských organizací, jako je Americká asociace klinických endokrinologů , Americká akademie neurologie , Evropská federace neurologických společností a Národní institut klinické excelence, doporučují AED , jako je pregabalin , jako léčbu první linie bolestivé diabetické neuropatie. Pregabalin je podporován nekvalitními důkazy, že je účinnější než placebo při snižování diabetické neuropatické bolesti, ale jeho účinek je malý. Studie dospěly k různým závěrům o tom, zda gabapentin zmírňuje bolest účinněji než placebo. Dostupné důkazy nejsou dostatečné k určení, zda jsou zonisamid nebo karbamazepin účinné při diabetické neuropatii. První metabolit karbamazepinu, známý jako oxkarbazepin , má malý příznivý účinek na bolest. Systematický přehled z roku 2014 a síťová metaanalýza dospěly k závěru, že topiramát , kyselina valproová , lakosamid a lamotrigin jsou neúčinné na bolest z diabetické periferní neuropatie. Mezi nejběžnější vedlejší účinky spojené s užíváním AED patří ospalost, závratě a nevolnost.

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu

Jak je uvedeno výše, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) duloxetin a venlafaxin jsou doporučovány ve více lékařských doporučeních jako léčba první nebo druhé linie DPN. Systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií za rok 2017 dospěl k závěru, že existují středně kvalitní důkazy o tom, že duloxetin a venlafaxin poskytují velký přínos při snižování diabetické neuropatické bolesti. Mezi časté nežádoucí účinky patří závratě, nevolnost a ospalost.

Tricyklická antidepresiva

TCA zahrnují imipramin , amitriptylin , desipramin a nortriptylin . Obecně jsou považovány za léčbu první nebo druhé linie DPN. Z TCA byl nejlépe studován imipramin. Tyto léky jsou účinné při snižování bolestivých symptomů, ale trpí mnoha vedlejšími účinky, které jsou závislé na dávce. Jedním z pozoruhodných vedlejších účinků je srdeční toxicita, která může vést k fatálním abnormálním srdečním rytmům . Mezi další běžné vedlejší účinky patří sucho v ústech , potíže se spánkem a sedace. Při nízkých dávkách používaných pro neuropatii je toxicita vzácná, ale pokud příznaky vyžadují vyšší dávky, jsou komplikace častější. Mezi TCA je pro tento stav nejrozšířenější amitriptylin, ale desipramin a nortriptylin mají méně vedlejších účinků.

Opioidy

Zdá se, že typické opioidní léky, jako je oxykodon , nejsou účinnější než placebo. Naproti tomu důkazy nízké kvality podporují mírný prospěch z používání atypických opioidů (např. Tramadolu a tapentadolu), které mají také vlastnosti SNRI. Jako druhá nebo třetí linie léčby DPN se doporučují opioidní léky.

Lékařské přístroje

Monochromatická infračervená fotoenergetická léčba (MIRE) se ukázala jako účinná terapie při snižování a často odstraňování bolesti spojené s diabetickou neuropatií. Studovaná vlnová délka 890 nm je schopna proniknout do podkoží, kde působí na specializovanou část buňky zvanou cytochrom C. Infračervená světelná energie přiměje cytochrom C k uvolnění oxidu dusnatého do buněk. Oxid dusnatý zase podporuje vazodilataci, což má za následek zvýšený průtok krve, který pomáhá vyživovat poškozené nervové buňky. Jakmile je krev bohatá na živiny schopna dosáhnout postižených oblastí (obvykle chodidel, dolních končetin a rukou), podporuje regeneraci nervových tkání a pomáhá snižovat zánět, čímž snižuje a/nebo eliminuje bolest v oblasti.

Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) a interferenční proud (IFC) využívají bezbolestný elektrický proud a fyziologické účinky nízkofrekvenční elektrické stimulace ke zmírnění ztuhlosti , zlepšení pohyblivosti, úlevy od neuropatické bolesti, snížení otoků a hojení odolných vředů na nohou .

Fyzikální terapie

Fyzická terapie může pomoci snížit závislost na lécích tlumících bolest. Některé fyzioterapeutické techniky mohou pomoci zmírnit příznaky způsobené diabetickou neuropatií, jako je hluboká bolest chodidel a nohou, pocit brnění nebo pálení v končetinách, svalové křeče , svalová slabost , sexuální dysfunkce a diabetická noha .

Trénink chůze, trénink držení těla a naučení těchto pacientů základním zásadám vykládky může pomoci předcházet a/nebo stabilizovat komplikace nohou, jako jsou vředy na nohou. Techniky vykládky mohou zahrnovat použití pomůcek pro mobilitu (např. Berle) nebo dlahy na nohy. Rekvalifikace chůze by byla také prospěšná pro jednotlivce, kteří přišli o končetiny kvůli diabetické neuropatii a nyní nosí protézu .

Cvičební programy spolu s manuální terapií pomohou předcházet svalovým kontrakturám, křečím a atrofii . Tyto programy mohou zahrnovat obecné protažení svalů, aby byla zachována délka svalů a pohybový rozsah člověka. Obecná cvičení na posílení svalů pomohou udržet svalovou sílu a omezit ochabování svalů. Aerobní cvičení, jako je plavání a používání stacionárního kola, může pomoci periferní neuropatii, ale činnosti vyvíjející nadměrný tlak na chodidla (např. Chůze na dlouhé vzdálenosti, běh) mohou být kontraindikovány. Cvičení ukázalo, že zvyšuje průtok krve do periferních nervů, může zlepšit funkci chůze.

Teplo, terapeutický ultrazvuk a horký vosk jsou také užitečné při léčbě diabetické neuropatie. Cvičení svalů pánevního dna může zlepšit sexuální dysfunkci způsobenou neuropatií. Elektrická stimulace plantárního aspektu chodidla vykazovala při každodenním provádění zlepšenou rovnováhu a pocit.

jiný

Důkazy nízké kvality podporují mírný až velký příznivý účinek injekcí botulotoxinu . Neexistuje dostatek důkazů k vyvození pevných závěrů ohledně užitečnosti kanabinoidů nabilone a nabiximolů .

Prognóza

Mechanismy diabetické neuropatie jsou špatně pochopeny. V současné době léčba zmírňuje bolest a může kontrolovat některé související symptomy, ale tento proces je obecně progresivní.

Jako komplikace existuje zvýšené riziko poranění nohou kvůli ztrátě citlivosti (viz diabetická noha ). Malé infekce mohou přejít do ulcerace, což může vyžadovat amputaci .

Epidemiologie

Celosvětově diabetická neuropatie postihuje od roku 2010 přibližně 132 milionů lidí (1,9% populace).

Diabetes je hlavní známou příčinou neuropatie ve vyspělých zemích a neuropatie je nejčastější komplikací a největším zdrojem morbidity a mortality při diabetu. Odhaduje se, že neuropatie postihuje 25% lidí s diabetem. Diabetická neuropatie se podílí na 50–75% netraumatických amputací .

Hlavním rizikovým faktorem diabetické neuropatie je hyperglykémie . Ve studii DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1995) byl roční výskyt neuropatie 2% ročně, ale s intenzivní léčbou diabetiků 1. typu klesl na 0,56%. Progrese neuropatie je závislá na stupni glykemické kontroly u diabetu 1. i 2. typu. Trvání diabetu, věk , kouření cigaret , hypertenze , výška a hyperlipidémie jsou také rizikovými faktory diabetické neuropatie.

Reference

Další čtení

externí odkazy

Klasifikace	D ICD - 10 : E10.4, E11.4, E12.4, E13.4, E14.4 ICD - 9 -CM : 250,6 MeSH : D003929
Externí zdroje	MedlinePlus : 000693

• Diabetická neuropatie na WebMD
• Diabetická polyneuropatie v Medscape
• Problémy s diabetickým nervem . Rozsáhlý referenční seznam příslušných stránek MedlinePlus.