Syndrom zubaté polypózy - Serrated polyposis syndrome

Syndrom vroubkované polypózy ( SPS ), dříve známý jako syndrom hyperplastické polypózy, je porucha charakterizovaná výskytem zoubkovaných polypů v tlustém střevě. Zatímco syndrom zubaté polypózy nevyvolává příznaky, tento stav je spojen s vyšším rizikem kolorektálního karcinomu (CRC). Celoživotní riziko CRC je mezi 25 a 40%. SPS je nejčastější syndrom polypózy postihující tlusté střevo, ale je nedostatečně uznáván kvůli nedostatku systémového dlouhodobého monitorování. Diagnóza vyžaduje kolonoskopii a je definována přítomností jednoho ze dvou kritérií: ≥ 5 zoubkovaných lézí/polypů proximálně od konečníku (všechny velikosti ≥ 5 mm, se dvěma lézemi ≥ 10 mm) nebo> 20 zoubkovaných lézí/polypů jakákoli velikost distribuovaná v tlustém střevě s 5 proximálně k konečníku.

Rodinná anamnéza SPS a kouření tabáku je spojena s vyšším rizikem syndromu vroubkované polypózy, zatímco užívání aspirinu a nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) je spojeno s nižším rizikem. Zatímco jedinou validovanou genetickou příčinou SPS je RNF43 , mezi další důležité genetické abnormality patří mutace BRAF , abnormální fenotyp methylátoru CpG ostrova a nestabilita mikrosatelitů . Většina jedinců se syndromem však nemá přidruženou zárodečnou mutaci . Mezi typy polypů nacházející se v SPS patří přisedlé zoubkované adenomy/polypy , tradiční zoubkované adenomy a hyperplastické polypy . SPS se vyskytuje ve 2 fenotypech: proximální a distální. Proximální SPS má větší riziko CRC než distální SPS.

Drtivou většinu případů lze zvládnout kolonoskopií s odstraněním polypů ( polypektomie ). Ke snížení rizika rakoviny tlustého střeva a konečníku se doporučuje odstranění polypu. Opakovaná kolonoskopie by měla být prováděna každé 1–2 roky. Pokud jsou polypy velmi velké, početné nebo rychle narůstají, může být nutná operace . Chirurgie může být také zaručena, pokud je podezření na CRC nebo je potvrzeno. Příbuzní prvního stupně lidí s SPS mají zvýšené riziko CRC a měli by podstoupit časný screening kolonoskopií.

Typy

Tradiční zoubkovaný adenom viděný pod mikroskopem s barvením H&E , zobrazující zoubkované krypty

SPS se může vyskytnout u jednoho ze dvou fenotypů: distálního nebo proximálního. Distální fenotyp může vykazovat četné malé polypy v distálním tračníku ( sigmoid ) a konečníku, zatímco proximální fenotyp může být charakterizován relativně méně, ale většími polypy v proximálním tračníku (slepé střevo, vzestupné tračníky atd.). Jedinci, kteří splňují pouze kritérium 3 z roku 2010, nebo pouze kritérium 2 z klasifikace 2019, mají distální fenotyp, mají nižší riziko CRC ve srovnání s proximálním fenotypem.

Příznaky a symptomy

Přisedlé zoubkované adenom vidět pod mikroskopem s H & E skvrnu

Syndrom vroubkované polypózy často nezpůsobuje příznaky. Riziko rakoviny tlustého střeva se pohybuje mezi 25 a 40%.

Přisedlé zoubkované polypy, jak je vidět při endoskopii nebo kolonoskopii, jsou ploché (spíše než vyvýšené) a lze je snadno přehlédnout. Vroubkované léze mají velikost od malých (<5 mm) po velké a často mají „slizniční víčko“ překrývající polyp. Vroubkované léze se často nacházejí na záhybech tlustého střeva (haustrální záhyby).

Patofyziologie

SPS není způsobena jedinou genovou mutací. Se stavem je spojeno několik genetických abnormalit a může nastat familiární nebo zděděný vzorec. Mezi klíčové genetické abnormality patří mutace v BRAF , abnormální fenotyp methylátorového ostrova CpG a nestabilita mikrosatelitů . Mezi další implikované geny patří: SMAD4 , BMPR1A , PTEN , GREM1 a MUTYH . Jedinou validovanou genetickou příčinou SPS je RNF43 . Většina jedinců se SPS však nemá zárodečnou mutaci v žádném z přidružených genů, včetně RNF43. Jelikož základní genetická rizika pro SPS nejsou plně pochopena, genetické testování se nedoporučuje. Byly hlášeny jak autozomálně dominantní, tak autosomálně recesivní vzorce dědičnosti, stejně jako sporadické. Jedinci se SPS mají zoubkované polypy, mezi které patří hyperplastické polypy, tradiční zoubkované adenomy a přisedlé zoubkované polypy. Kromě zubatých polypů jsou často identifikovány i adenomy.

Diagnóza

Diagnózy syndromu vroubkované polypózy je dosaženo, když je splněno jedno ze dvou kritérií: ≥ 5 zoubkovaných lézí/polypů proximálně od konečníku (všechny velikosti ≥ 5 mm, se dvěma lézemi ≥ 10 mm) nebo> 20 zoubkovaných lézí/polypů jakékoli velikosti distribuované v tlustém střevě s 5 proximálně k konečníku. Do diagnózy se započítává jakýkoli zoubkovaný polyp, včetně přisedlých zoubkovaných lézí, hyperplastických polypů a tradičních zoubkovaných adenomů. Kumulativní počet zoubkovaných lézí je navíc kumulativní v průběhu času a zahrnuje více kolonoskopií. Diagnóza SPS je často přehlížena a vyžaduje celoživotní sledování kumulativních zoubkovaných polypů.

Léčba

Kolonoskopie je základem léčby SPS, který umožňuje identifikaci polypů a jejich odstranění. Doporučuje se odstranění polypů, aby se zabránilo rozvoji kolorektálního karcinomu. Pokud je polypů relativně málo, odstranění lze dosáhnout kolonoskopií. Po odstranění polypů se doporučuje opakovat kolonoskopii v intervalech 1 až 3 roky. K dosažení kontroly nad nemocí je v průměru zapotřebí asi 2,8 kolonie. Většinu případů lze zvládnout pouze kolonoskopií. Zobrazování v úzkém pásmu , zobrazovací technika používaná ke zlepšení vlastností sliznice pozorované během kolonoskopie, může zlepšit detekci zoubkovaných lézí; jedna multicentrická studie však neprokázala lepší detekci.

Pokud jsou polypy velmi početné, velmi velké nebo jejich růst nelze kontrolovat kolonoskopií, pak může být nutná operace. Pokud je nutná operace, měla by být zvážena celková abdominální kolektomie s ileorektální anastomózou, aby se minimalizovalo riziko rakoviny tlustého střeva. Pokud je nutná operace a postižení polypů je ohniskové nebo z velké části omezeno na určitou část střeva, pak lze uvažovat o segmentální resekci. Segmentální resekce se doporučuje také u rakoviny. Ve většině případů je konečník ponechán na místě. Jakékoli zbývající segmenty tlustého střeva nebo konečníku vyžadují každoroční sledování kolonoskopií.

Příbuzní prvního stupně lidí s SPS mají vyšší riziko kolorektálního karcinomu a SPS. Tito jedinci by měli podstoupit screening s kolonoskopií začínající nejdříve z následujících: 40 let, věk nejmladší diagnózy SPS v rodině nebo o 10 let mladší než nejstarší CRC související se SPS. Opakovaná kolonoskopie by měla být prováděna v 5letých intervalech.

Prognóza

Celkové riziko kolorektálního karcinomu je asi 19,9%. Riziko rakoviny se však velmi liší a závisí na věku, polypové zátěži, fenotypu a přítomnosti dysplázie na histologii. Endoskopické sledování může snížit riziko progrese rakoviny.

Dějiny

Hyperplastický polyp viditelný pod mikroskopem s barvením H&E

Tento stav byl původně známý jako syndrom hyperplastické polypózy. Když byl syndrom poprvé rozpoznán, byly do jeho definice zahrnuty pouze hyperplastické polypy a věřilo se, že syndrom není spojen s vyšším rizikem kolorektálního karcinomu. V roce 1996 případová série odhalila souvislost syndromu s rakovinou a zoubkovanými adenomy. Následně byly v tomto stavu zjištěny další typy zoubkovaných polypů, takže název byl upraven na současný „syndrom zoubkované polypózy“.

Světová zdravotnická organizace vydala diagnostická kritéria v roce 2010, která byla aktualizována v roce 2010 a znovu v roce 2019. Klasifikace 2010 definovala SPS jako splňující některá z následujících kritérií: 1) pět nebo více zoubkovaných polypů proximálně od sigmoidního tlustého střeva s 2 většími než 10 mm, 2) jakékoli zoubkované polypy nalezené proximálně od sigmoidního tračníku u osoby s příbuzným prvního stupně se zoubkovanou polypózou, nebo 3) více než 20 zoubkovaných polypů tlustého střeva. Aktualizovaná klasifikace z roku 2019 revidovala první kritérium zahrnující léze v sigmoidním tlustém střevě a vyloučila velmi malé polypy (<5 mm). Aktualizovaná klasifikace pro rok 2019 také odstranila kritérium, které zahrnovalo všechny zoubkované léze proximálně od sigmoidního tlustého střeva u osoby s relativním prvním stupněm se SPS.

Epidemiologie

Údaje o celkové prevalenci SPS chybí, ale odhaduje se, že se vyskytují zhruba u 1 z 100 000. SPS je stejně běžný u mužů i žen. Většina jedinců s SPS je diagnostikována ve věku 40 až 60 let s průměrným věkem 55 let. Téměř polovina jedinců s SPS má člena rodiny s kolorektálním karcinomem. Většina jednotlivců (37–70%) s SPS splňuje kritérium 3 kritérií roku 2010 (nyní kritérium 2 z klasifikace 2019). Ze zbývajících jedinců s SPS zhruba polovina splňuje pouze kritérium 1 a polovina splňuje obě kritéria 1 a 3 (klasifikace 2010).

Mezi jedinci podstupujícími kolonoskopii za účelem vyhodnocení abnormálního testu okultní krve ve stolici se prevalence SPS pohybuje od 0,34 do 0,66%. Celková prevalence SPS je 0,03–0,5%. Prevalence SPS je mezi 1 ze 127 a 1 z 242 mezi jedinci podstupujícími kolonoskopii. SPS je spojena s užíváním tabáku. Kromě rakoviny tlustého střeva a konečníku se u lidí s SPS nezvyšuje riziko dalších druhů rakoviny. Aspirin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mohou být spojeny s nižším rizikem SPS. SPS je nejčastější syndrom polypózy postihující tlusté střevo.

Neexistuje žádná jasná asociace SPS s jinými druhy rakoviny než s kolorektálním karcinomem. Existují však smíšené důkazy o možném spojení s SPS a rakovinou pankreatu. Jedinci s anamnézou lymfomu mají vyšší riziko vzniku syndromu přisedlé zoubkované polypózy.

Reference