Let US -Bangla Airlines 211 - US-Bangla Airlines Flight 211
 S2-AGU, zapojené letadlo, vidět v červenci 2014
| |
| Nehoda | |
|---|---|
| datum | 12. března 2018 |
| souhrn | Havaroval při přistání kvůli chybě pilota a ztrátě situačního povědomí |
| Stránky |
Mezinárodní letiště Tribhuvan , Nepál 27 ° 41'33,29 ″ N 85 ° 21'32,03 ″ E / 27,6925806 ° N 85,3588972 ° E Souřadnice : 27 ° 41'33,29 ″ N 85 ° 21'32,03 ″ E / 27,6925806 ° N 85,3588972 ° E |
| Letadlo | |
| Typ letadla | Bombardier Q400 |
| Operátor | US-Bangla Airlines |
| Let IATA č. | BS211 |
| Let ICAO č. | UBG211 |
| Volací znak | Bangla Star 211 |
| Registrace | S2-AGU |
| Původ letu | Mezinárodní letiště Shahjalal , Dhaka |
| Destinace | Mezinárodní letiště Tribhuvan , Kathmandu |
| Obyvatelé | 71 |
| Cestující | 67 |
| Osádka | 4 |
| Úmrtí | 51 |
| Zranění | 20 |
| Přeživší | 20 |
Let US-Bangla Airlines Flight 211 byl pravidelný mezinárodní osobní let z Dháky v Bangladéši do Káthmándú v Nepálu, který havaroval 12. března 2018 při přistání a zabil 51 ze 71 lidí na palubě. Letoun, 76místný Bombardier Q400 provozovaný společností US-Bangla Airlines , po havárii vzplál a 20 přeživších cestujících bylo vážně zraněno při nárazu a požáru. V době nehody to byla nejsmrtelnější letecká katastrofa zahrnující bangladéšskou leteckou společnost a nejsmrtelnější incident zahrnující Bombardier Dash 8 Q400.
Komise jmenovaná vládou Nepálu nehodu vyšetřila a vydala zprávu, která dospěla k závěru, že pravděpodobnou příčinou havárie byla dezorientace pilota a ztráta situačního povědomí letové posádky. Zprávu kritizovala letecká společnost i bangladéšský zástupce u komise, který měl pocit, že dispečeři letového provozu na mezinárodním letišti Tribhuvan v Káthmándú neodvedli řádně svoji práci a mohli nehodě zabránit.
Nehoda
Letoun, působí jako číslo letu BS-211, odešel Letiště Dháka v Dháce v Bangladéši, v 06:51 UTC (12:51 p.m. Bangladesh standardního času ) směřující do mezinárodního letiště Tribhuvan v Káthmándú, Nepál. BS-211 byl pravidelně plánovaný let, který mezi oběma městy operoval čtyřikrát týdně.
V 08:10 UTC první důstojník kontaktoval Káthmándú Approach, který letu řekl, aby klesl na 13 500 stop a zadal vzorec držení v určeném navigačním waypointu. Dlouhá přiblížení byla v Káthmándú běžná kvůli nedostatku letištní kapacity a velkému objemu dopravy na letiště a z něj, takže instrukce pro vstup do vyčkávacího vzoru nebyla neobvyklá. Vzhledem k tomu, že byli mírně před plánem, piloti očekávali, že zpoždění bude trvat několik minut, a tak diskutovali o navigačních prvcích přidržovacího schématu a konfigurovali systém řízení letu v přípravě. Než však letadlo dorazilo na záchytný bod, řídicí jednotka přiblížení místo toho uvolnila let k sestupu a pokračovala přímo k přiblížení na dráhu 02. Piloti nepřevedli systém řízení letu pro přiblížení, takže když letadlo dorazilo na další traťový bod, autopilot zahájil levou zatáčku letadla, jak bylo nakonfigurováno pro přídržný obrazec. Pilot si uvědomil, že se letadlo odvrací od zamýšleného kurzu, a rychle změnil volič směru letu na kurz, který by zachytil správné přiblížení, a ručně zvolil rychlost klesání. Tyto manuální vstupy odpojily systém řízení letu, který automaticky řídil kurz a rychlost klesání.
Posádka provedla kontrolní seznam přistání, přičemž pilot chybně uvedl, že podvozek byl spuštěný a zablokovaný. Vzhledem k tomu, že byl vypnut systém řízení letu, museli piloti ručně upravit rychlost klesání letadla a nedokázali vybrat rychlost, která by udržovala letadlo v plánované výšce po celou dobu plánovaného klesání. První důstojník opakovaně volal, že jsou ve své přibližovací výšce 500 až 600 stop příliš vysoko. Mezitím v pilotní kabině nepřetržitě zněl výstražný tón nebezpečného rychlostního stupně, který piloti neuznávali. Jejich pozornost se soustředila na snahu přizpůsobit se správné nadmořské výšce a byla rozptylována zvukovými výstrahami. až 1700 stop za minutu. Zněla zvuková varování „MINIMÁLNĚ“, „SINK RATE“, „TERRAIN“ a „TOO LOW-GEAR“, což ještě více zmátlo. První důstojník si všiml, že podvozek není spuštěn, a spustil jej, ale v té době už letadlo prošlo dráhou a ani jeden pilot si toho nebyl vědom. Věž kontaktovala letovou posádku a informovala je, že byli povoleni přistát na dráze 02, ale zdálo se, že míří na dráhu 20, opačný konec jediné dráhy, a ptali se na pilotův záměr. Pilot si stále nebyl vědom toho, že už prošli dráhu, a odpověděl, že má v úmyslu přistát na dráze 02. Pilot viděl vysoký terén před sebou a provedl prudkou pravotočivou zatáčku, během níž letadlo kleslo až na 175 stop nad zemí a dosahovaly náklonu až 35 až 40 stupňů. To spustilo další výstrahy a alarmy „PULL UP“, „TERRAIN“ a „BANK ANGLE“ v kokpitu. Poté, co pilot odletěl na západ, aniž by si všiml přistávací dráhy, klidně přiznal prvnímu důstojníkovi, že udělal chybu a nechal se vyrušit rozhovorem s ní, a provedl další prudké zatočení pravé ruky s úhly náklonu až 45 stupňů a rychlost klesání přes 2 000 stop za minutu.
Nakonec, když se řídící letového provozu v rádiu stále pokoušeli objasnit, kam letadlo letělo a letadlo letělo jihovýchodním směrem, první důstojník spatřil dráhu 20 v poloze letadla 3 hodiny, přibližně dvě námořní míle (2,3 mil; 3,7 km) a pilot prudce a prudce odbočil vpravo zpět na západ ve snaze vrátit se na přibližovací konec přistávací dráhy. Letoun přeletěl na konec dráhy 20 v kurzu 255 stupňů, 450 stop nad zemí, přičemž se stočil doleva s úhlem náklonu 40 stupňů. Znepokojen činy letadla, řídící letového provozu narychlo zrušil povolení k přistání letu a mylně vyvolal „zrušení vzletu zrušeno“. Letoun letěl nad domácím terminálem pro cestující na letišti necelých 50 stop nad střechou a řídicí pracovníci ve věži se ze strachu svalili dolů. Letoun provedl další ostrou zatáčku ve snaze vyrovnat se s dráhou, než se dotkl v pravém hlavním podvozku 1700 metrů podél dráhy. Letoun dostal smyk z přistávací dráhy, sklouzl na 300 metrů, narazil přes plot na okraji letiště, zastavil na fotbalovém hřišti a vzplál.
Letadlo
Letoun byl Bombardier Q400 , konfigurovaný s kapacitou 76 cestujících a registrovaný jako letoun S2-AGU. Poprvé byl dodán společnosti Scandinavian Airlines v roce 2001 a letěl třemi leteckými společnostmi, než jej koupila společnost US-Bangla Airlines v roce 2014. Už se podílel na menším incidentu v roce 2015, kdy sklouzl z přistávací dráhy v Saidpuru, což mělo za následek menší poškození. na pravá hlavní kola. V době havárie letoun letěl celkem 28 649 vzletových cyklů celkem 21 419 hodin a byl aktuální v jeho údržbě. Nárazové síly havárie a požár po havárii letadlo zcela zničily.
Cestující a posádka
V letadle bylo 65 dospělých cestujících, 2 děti a 4 členové posádky, celkem 71 na palubě. Z cestujících bylo 33 z Nepálu, 32 z Bangladéše, 1 z Číny a 1 z Malediv. Celá posádka byla z Bangladéše. Při nehodě zemřelo 51 cestujících a členů posádky; 22 z Nepálu, 28 z Bangladéše a 1 z Číny. Většina Nepálců zabitých při nehodě byli studenti medicíny, kteří se vraceli domů o přestávce ze školy. Tam bylo 20 cestujících, kteří přežili s vážnými zraněními.
Kapitánem letu byl 52letý Abid Sultan, bývalý pilot bangladéšského letectva . Sultan měl 22 let letových zkušeností s více než 5500 hodinami letu a více než 1700 hodin zkušeností s létáním na Q400. Pro USA-Banglu pracoval od roku 2015 a byl také instruktorem a kontrolním pilotem Q400 pro leteckou společnost. Měl zkušenosti s letem do Káthmándú, který s ním letěl více než 100krát. Před letem odstoupil z letecké společnosti, ale jako součást kodexu chování letecké společnosti byl povinen pokračovat v práci, dokud nebyl propuštěn. Utrpěl mnohonásobné poranění hlavy a hrudníku tupou silou, původně havárii přežil, ale druhý den na následky zranění zemřel.
Prvním důstojníkem byla 25letá Prithula Rashidová, první pilotka letecké společnosti. K letecké společnosti nastoupila v červenci 2016 a měla celkem 390 hodin letových zkušeností, 240 hodin v typu letadla. Toto bylo poprvé, co letěl do Káthmándú. Zemřela na následky zranění, popsaných jako poranění hlavy tupou silou.
Dva členové palubního personálu, Khwaza Hossain Mohammad Shafi a Shamim Akter, zemřeli po nehodě.
Následky
Letadlo bylo zachváteno plameny během několika sekund od prvního dotyku letadla a personál letiště okamžitě odeslal nouzové vybavení. Hasičská auta dorazila do dvou minut a hasiči jim museli uhasit požár trávy, než se dostali k letadlu. Požár havarovaného letadla trval 15 minut na uhasení. Po havárii bylo letiště na tři hodiny uzavřeno a příchozí lety byly odkloněny na jiná letiště. V březnu 2019, rok po havárii, byly trosky letadla stále na přistávací dráze na letišti.
Náraz a následný požár přežilo 22 cestujících; byli posláni do místních nemocnic. Dva z těchto přeživších později na následky zranění zemřeli. Přežití bylo nejvyšší na pravé straně nebo v blízkosti přední části letadla, protože cestující na levé straně byli s největší pravděpodobností přímo zabiti nárazovými silami, ale rychle se šířící oheň po havárii omezil možnosti úniku pro cestující, kteří přežili počáteční dopad. Mnoho obětí havárie bylo spáleno k nepoznání a k identifikaci jejich ostatků byly nutné testy DNA. V době nehody to byla nejsmrtelnější letecká katastrofa zahrnující bangladéšskou leteckou společnost a nejsmrtelnější nehoda zahrnující Bombardier Dash 8 Q400.
V následujících dnech navštívil místo havárie nepálský premiér Khadga Prasad Oli a oznámil, že probíhá vyšetřování příčiny havárie. Imran Asif, generální ředitel společnosti US-Bangla Airlines, novinářům řekl, že prvotní stanovisko společnosti bylo, že havárii způsobili dispečeři letového provozu na letišti, kteří uvedli piloty v omyl, což způsobilo, že se pokusili přistát na špatné dráze. Řekl, že pochyboval, že by došlo k nedbalosti ze strany pilotů. Podplukovník nepálské armády podplukovník Puran Ghale, který byl mezi prvními záchranáři, kteří po havárii dorazili k letadlu, si stěžoval, že letečtí inženýři na místo havárie dorazili pomalu, což bránilo záchranným snahám. Mluvčí letecké společnosti trval na tom, aby vlády Bangladéše a Nepálu při vyšetřování spolupracovaly s cílem „zahájit spravedlivé vyšetřování a zjistit důvod nehody“. V reakci na první zprávy letecká společnost popřela, že by let odsouzený k zániku byl prvním důstojnickým prvním letem do Káthmándú. V pozdějších prohlášeních letecká společnost uvedla, že uhradí náklady na nemocnici zraněných přeživších a zaplatí 25 000 USD příbuzným každého z cestujících, kteří zemřeli.
Dva dny po nehodě pozastavila společnost US-Bangla Airlines veškerou službu do Káthmándú na dobu neurčitou. Letecká společnost požádala o obnovení provozu v Káthmándú v září 2018, přičemž měla v úmyslu obnovit lety 28. října, ale zdroj z Nepálského úřadu pro civilní letectví uvedl, že je „velmi nepravděpodobné“, že by schválení bylo uděleno kvůli mnoha kritickým prohlášením o provozu letiště, které vedoucí pracovníci letecké společnosti provedli po nehodě.
Krátce po nehodě zveřejnila místní tisková agentura video pořízené obyvateli Káthmándú, které ukazuje letadlo letící velmi nízko v blízkosti letiště. Na začátku roku 2019 se na sociálních sítích objevilo druhé video, které ukazovalo CCTV záběry z letiště. Druhé video ukazovalo letadlu těsně chybějící budovy a zaparkovaná letadla na letišti a poslední okamžiky letu.
Vyšetřování
Po havárii vytvořila nepálská vláda komisi pro vyšetřování leteckých nehod, která měla určit příčinu a okolnosti nehody. Šestičlenné komisi pomáhali také kapitán Salahuddin Rahmatullah, vedoucí skupiny pro vyšetřování leteckých nehod Bangladéšského úřadu pro civilní letectví, a Nora Vallée, vedoucí vyšetřovatelka Kanadské rady pro bezpečnost dopravy, kde bylo letadlo vyrobeno.
Komise vydala předběžnou zprávu dne 9. dubna 2018. Tato zpráva byla stručnou osnovou nehody a uvedla, že letadlo přistálo 1700 metrů po dráze 20 směřující na jihozápad, než sjelo z dráhy. Informovalo o tom, že záznamníky hlasu a letových údajů v kokpitu byly obnoveny a byly spolu s dalšími letadlovými součástmi odeslány k analýze kanadské radě pro bezpečnost dopravy .
Dne 27. srpna 2018 nepálské noviny Kathmandu Post oznámily, že zdroj prozradil podrobnosti z dosud probíhajícího oficiálního vyšetřování. Zdroj uvedl, že komise plánovala svalit vinu za havárii na kapitána Abid Sultana, a řekl, že v kokpitu nepřetržitě kouřil, během přistání lhal řídicí věži a dopouštěl se nevyrovnaného chování. Letecká společnost a bangladéšský zástupce u komise novinovou zprávu odmítli jako „nepodloženou“ s tím, že příběh byl naplněn nepravdivými informacemi, jejichž cílem bylo, aby letecká společnost a její zaměstnanci vypadali špatně.
Závěrečná vyšetřovací zpráva vydaná 27. ledna 2019 dospěla k závěru, že ke srážce vedla dezorientace pilota a nedostatečné povědomí o situaci .
Když jsme analyzovali konverzaci na hlasovém záznamníku v kokpitu, bylo nám jasné, že kapitán prožívá vážné duševní napětí. Vypadal také unaveně a unaveně kvůli nedostatku spánku - několikrát plakal.
- Závěrečná zpráva o nehodě Nepálského úřadu pro civilní letectví
Zpráva také ukazuje, že Sultan učinil několik hrubých prohlášení vůči mladé pilotce, kterou vycvičil a která zpochybnila jeho pověst instruktora. Jejich vztah byl hlavním tématem diskuse během letu. Mluvil také o zvěsti, že on a pilot stážisty měli mimomanželský vztah, který ho přinutil odstoupit ze společnosti. Když to vyprávěl, plakal a nahlas přemýšlel, kde by si mohl najít jinou práci, a uvedl, že se tak bál, že předchozí noc nespal. Záznamy ukazují, že Rashid, druhá pilotka, která byla na svém prvním letu do Káthmándú a projevovala zájem se učit v každé fázi letu, byla pasivním posluchačem Sultanova příběhu po celý let.
Jediný bangladéšský zástupce ve vyšetřovacím panelu veřejně kritizoval závěrečnou zprávu s tím, že vynechal skutečnost, že řídící letového provozu na letišti řádně neplnili své povinnosti. Řekl, že kontroloři mohli poskytnout navigační pomoc pilotům, jakmile vyšlo najevo, že jsou dezorientovaní, ale neudělali to. Řekl, že kdyby tak učinili kontroloři, nehodě by se dalo zabránit.
V populární kultuře
Srážka byla uvedena v sezóně 21 kanadské dokumentární série Mayday . Epizoda má název „Meltdown over Kathmandu“.
Viz také
- Záběry z havárie: Video na YouTube
- Přepis hlasového záznamníku v kokpitu