Poporodní krvácení - Postpartum bleeding

Poporodní krvácení
Ostatní jména Poporodní krvácení
Raketová dívka NASG photo.jpg
Non-pneumatické protiúderová oděv (NASG)
Specialita Porodnictví
Příznaky Významná ztráta krve po porodu , zvýšená srdeční frekvence , pocit na omdlení při vstávání , zrychlená dechová frekvence
Příčiny Špatná kontrakce dělohy , ne veškerá placenta odstraněna , natržení dělohy , špatná srážlivost krve
Rizikové faktory Anémie , asijská etnicita , více než jedno dítě, obezita , věk starší 40 let
Prevence Oxytocin , misoprostol
Léčba Intravenózní tekutiny, nepneumatické oděvy proti šoku , krevní transfuze , ergotamin , kyselina tranexamová
Prognóza 3% riziko smrti (rozvojový svět)
Frekvence 8,7 milionu (globální) / 1,2% narozených (rozvojový svět)
Úmrtí 83100 (2015)

Poporodní krvácení nebo poporodní krvácení ( PPH ) je často definováno jako ztráta více než 500 ml nebo 1 000 ml krve během prvních 24 hodin po porodu . Někteří přidali požadavek, aby pro existenci stavu existovaly také příznaky nebo příznaky nízkého objemu krve . Příznaky a příznaky mohou zpočátku zahrnovat: zvýšenou srdeční frekvenci , pocit na omdlení při vstávání a zrychlenou dechovou frekvenci. Jak se ztrácí více krve, pacient může cítit chlad, může klesnout krevní tlak a může být neklidný nebo v bezvědomí. Tento stav může nastat až šest týdnů po porodu.

Nejčastější příčinou je špatná kontrakce dělohy po porodu. Ne všechny dodané placenty , slza dělohy nebo špatná srážlivost krve jsou další možné příčiny. Vyskytuje se častěji u těch, kteří: již mají nízké množství červené krve , jsou asijští , mají větší nebo více než jedno dítě, jsou obézní nebo jsou starší než 40 let. Vyskytuje se také častěji po císařských řezech , u těch, u nichž se používají léky k zahájení porodu, u těch, které vyžadují použití vakua nebo kleští , au těch, kteří mají epiziotomii .

Prevence zahrnuje snížení známých rizikových faktorů včetně postupů spojených se stavem, je -li to možné, a podávání léků oxytocin ke stimulaci kontrakce dělohy krátce po narození dítěte. V podmínkách chudých na zdroje lze místo oxytocinu použít misoprostol. Léčba může zahrnovat: intravenózní tekutiny, krevní transfuze a léky ergotamin, které způsobí další kontrakci dělohy. Úsilí stlačit dělohu rukama může být účinné, pokud jiné způsoby léčby nefungují. Aorta může také být přitlačením na břiše. Světová zdravotnická organizace doporučila nepneumatický oděv proti šoku, aby pomohl, dokud nebudou možné provést další opatření, jako je chirurgický zákrok. Bylo také prokázáno, že kyselina tranexamová snižuje riziko úmrtí a byla doporučena do tří hodin po porodu.

V rozvojovém světě je asi 1,2% dodávek spojeno s PPH a když došlo k PPH, zemřely asi 3% žen. Celosvětově se vyskytuje asi 8,7 milionůkrát a má za následek 44 000 až 86 000 úmrtí ročně, což z něj činí hlavní příčinu úmrtí během těhotenství. Asi 0,4 ženy na 100 000 porodů zemřelo na PPH ve Spojeném království, zatímco asi 150 žen na 100 000 porodů zemřelo v subsaharské Africe . Míra úmrtí se podstatně snížila nejméně od konce 19. století ve Spojeném království.

Definice

V závislosti na zdroji je primární poporodní krvácení definováno jako ztráta krve přesahující 500 ml po vaginálním porodu nebo 1 000 ml po císařském řezu během prvních 24 hodin po porodu. Sekundární poporodní krvácení je krvácení, které nastává po prvním dni a až šest týdnů po porodu.

Příznaky a symptomy

Mezi příznaky obecně patří silné krvácení z pochvy, které se v průběhu času nezpomaluje ani nezastavuje. Zpočátku může dojít ke zvýšení srdeční frekvence , pocitu na omdlení při vstávání a ke zrychlenému dýchání. Jak se ztrácí více krve, pacient může cítit chlad, může klesnout krevní tlak a může upadnout do bezvědomí.

Známky a příznaky oběhového šoku mohou také zahrnovat rozmazané vidění, studenou a vlhkou kůži, zmatenost a pocit ospalosti nebo slabosti.

Příčiny

Příčiny poporodního krvácení
Způsobit Incidence
Atonie dělohy 70%
Trauma 20%
Zadržená tkáň 10%
Koagulopatie 1%

Příčinami poporodního krvácení jsou atonie dělohy , trauma , zadržená placenta nebo abnormality placenty a koagulopatie , běžně označované jako „čtyři Ts“:

  • Tón : atonie dělohy je neschopnost dělohy stahovat se a může vést k nepřetržitému krvácení. Zachovaná placentární tkáň a infekce mohou přispět k atonii dělohy. Atonie dělohy je nejčastější příčinou poporodního krvácení.
  • Trauma : Poranění porodních cest, které zahrnuje dělohu, děložní hrdlo, vagínu a perineum, což se může stát, i když je porod řádně monitorován. Krvácení je značné, protože všechny tyto orgány se během těhotenství stávají cévnějšími.
  • Tkáň : zadržování tkáně z placenty nebo plodu a také placentární abnormality, jako je placenta accreta a percreta, mohou vést ke krvácení.
  • Trombin : porucha krvácení se objevuje při selhání srážení , například při onemocněních známých jako koagulopatie .

Mezi další rizikové faktory patří obezita , horečka během těhotenství, krvácení před porodem a srdeční choroby.

Prevence

Oxytocin se obvykle používá hned po porodu dítěte k prevenci PPH. Misoprostol lze použít v oblastech, kde není k dispozici oxytocin. Časné sevření pupeční šňůry nesnižuje rizika a může u dítěte způsobit anémii , a proto se obvykle nedoporučuje.

Aktivní řízení třetí fáze je metoda zkrácení fáze mezi narozením dítěte a porodem placenty. V této fázi hrozí matce PPH. Aktivní léčba zahrnuje podávání léku, který pomáhá kontrakci dělohy před porodem placenty jemným, ale trvalým zatažením za pupeční šňůru, přičemž se vyvíjí tlak vzhůru na spodní část břicha na podporu dělohy (kontrolovaná tahová šňůra).

Další metoda aktivní léčby, která se nyní nedoporučuje, je tlak na pozadí během porodu placenty. Přezkum této metody nenašel žádný výzkum a doporučuje kontrolovanou trakci šňůry, protože tlak na pozadí může matce způsobit zbytečnou bolest. Zdá se, že umožnění odtoku šňůry zkracuje třetí fázi a snižuje ztrátu krve, ale důkazy o tomto tématu nejsou dostatečně silné, aby bylo možné vyvodit solidní závěry.

Stimulace bradavek a kojení spouští uvolňování přirozeného oxytocinu v těle, a proto se má za to, že povzbuzení dítěte sát brzy po porodu může snížit riziko PPH pro matku. Recenze zkoumající toto nenašla dostatek dobrého výzkumu, který by řekl, zda stimulace bradavek snížila PPH. K zodpovězení této otázky je zapotřebí dalšího výzkumu.

Řízení

Provádění děložní masáže
Boční pohled na děložní masáž s podkladovou anatomií

Děložní masáž je jednoduchá léčba první linie, protože pomáhá kontrakci dělohy ke snížení krvácení. Přestože důkazy o účinnosti masáže dělohy jsou neprůkazné, je běžnou praxí po porodu placenty.

Léky

Intravenózní oxytocin je lékem první volby pro poporodní krvácení. Může být také použit ergotamin .

Oxytocin pomáhá děloze rychle se stahovat a kontrakce trvat déle. Jedná se o léčbu první linie PPH, pokud je její příčinou nedostatečné stažení dělohy. Kombinace syntocinonu a ergometrinu se běžně používá jako součást aktivního řízení třetí fáze porodu. Toto se nazývá syntometrin. Syntocinon samotný snižuje riziko PPH. Na základě omezeného dostupného výzkumu není jasné, zda je syntocinon nebo syntometrin nejúčinnější v prevenci PPH, ale nežádoucí účinky jsou horší, protože syntometrin činí ze syntocinonu atraktivnější možnost. Ergometrine musí být také uchováván v chladu a na tmavém místě, aby bylo použití bezpečné. Ve srovnání s žádnou léčbou může snížit riziko PPH zlepšením tonusu dělohy, ale vzhledem k účinkům na zvýšení krevního tlaku a zhoršení bolesti se musí používat opatrně. Další výzkum by byl užitečný při určování nejlepších dávek ergometrinu a syntocinonu.

Oxytocin vyžaduje chlazení, které nemusí být vždy k dispozici, zvláště v prostředí s nízkými zdroji. Pokud není oxytocin k dispozici, lze použít misoprostol. Misoprostol nemusí být uchováván při určité teplotě a výzkum jeho účinnosti při snižování ztráty krve se zdá být slibný ve srovnání s placebem v prostředí, kde není vhodné používat oxytocin. Misoprostol může způsobit nepříjemné vedlejší účinky, jako jsou velmi vysoké tělesné teploty a třes. Nižší dávky misoprostolu se zdají být bezpečnější a způsobují méně vedlejších účinků.

Podávání oxytocinu v roztoku fyziologického roztoku do pupečníkové žíly je způsob podávání léčiva přímo do placentárního lůžka a dělohy. Kvalita důkazů o této technice je však špatná a nedoporučuje se pro rutinní použití při řízení třetí fáze. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zjistilo, zda se jedná o účinný způsob podávání uterotonických léků. Jako způsob léčby zadržené placenty není tato metoda škodlivá a prokázala účinnost s nízkou jistotou.

Karbetocin ve srovnání s oxytocinem způsobil snížení počtu žen, které potřebovaly masáž dělohy a další uterotonické léky u žen s císařským řezem. Nebyl žádný rozdíl v sazbách PPH u žen s císařským řezem nebo u žen s vaginálním porodem při podávání karbetocinu. Zdá se, že karbetocin způsobuje méně nežádoucích účinků. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zjistila nákladová efektivita používání karbetocinu.

Kyselinu tranexamovou , lék stabilizující sraženinu, lze také použít ke snížení krvácení a krevních transfuzí u pacientů s nízkým rizikem, nicméně důkazy z roku 2015 nebyly silné. Studie z roku 2017 zjistila, že u žen s poporodním krvácením snížilo riziko úmrtí z krvácení z 1,9% na 1,5%. Přínos byl větší, když byl lék podán do tří hodin.

V některých zemích, jako je Japonsko, se po porodu placenty podává methylergometrin a další bylinné přípravky, aby se zabránilo vážnému krvácení více než jeden den po porodu. Neexistuje však dostatek důkazů, které by naznačovaly, že jsou tyto metody účinné.

Chirurgická operace

Chirurgii lze použít, pokud selže lékařská péče nebo v případě tržných ran děložního čípku nebo roztržení nebo prasknutí dělohy. Použité metody mohou zahrnovat ligaci děložní tepny, ligaci ovariální arterie, ligaci vnitřní iliakální artérie, selektivní arteriální embolizaci, B-lynchový steh a hysterektomii . Krvácení způsobené traumatickými příčinami by mělo být zvládnuto chirurgickou opravou. Pokud dojde k krvácení v důsledku ruptury dělohy, lze provést opravu, ale většinou je nutná hysterektomie.

V současnosti neexistují spolehlivé důkazy z randomizovaných klinických studií o účinnosti nebo rizicích mechanických a chirurgických metod léčby poporodního krvácení.

Lékařské přístroje

Světová zdravotnická organizace doporučuje použití zařízení s názvem non-pneumatické proti šoku oděv (NASG) pro použití v dodání aktivit mimo nemocniční prostředí, jehož cílem je zlepšit šoku u matky s porodnického krvácení dostatečně dlouho k dosažení nemocnice. Lze také použít zařízení pro externí kompresi aorty (EACD).

Tamponáda děložního balónku (UBT) může zlepšit poporodní krvácení. Nafouknutí Sengstaken-Blakemore trubku v děloze úspěšně léčí atonický poporodní krvácení refrakterní na léčbu v přibližně 80% případů. Tento postup je relativně jednoduchý, levný a má nízkou chirurgickou morbiditu. Bakri balónek je balónek tamponáda speciálně konstruován pro děložní poporodní krvácení. I když jsou komerčně dostupná zařízení účinná, mohou být nákladná pro prostředí, ve kterých je poporodní krvácení nejčastější. Ukázalo se, že levná zařízení, jako je ESM-UBT, jsou účinná bez nutnosti operativního zásahu.

Protokol

Doporučují se protokoly pro zvládnutí poporodního krvácení, aby bylo zajištěno rychlé podávání krevních produktů v případě potřeby. Společnosti California Maternity Quality Care Collaborative zavedl podrobný protokol postupného řízení. Popisuje čtyři stádia porodnického krvácení po porodu a jeho aplikace snižuje mateřskou úmrtnost.

Cochrane přezkoumání vyplývá, že aktivní řízení (použití uterotonic drog, z pupečníkové upínání a kontrolované trakce pupeční šňůry), v průběhu třetí fáze porodu může snížit závažné krvácení a anémie . Přezkum však také zjistil, že aktivní léčba zvyšuje pacientovi krevní tlak, nevolnost, zvracení a bolest. Ve skupině s aktivní léčbou se více pacientů vrátilo do nemocnice s krvácením po propuštění a došlo také ke snížení porodní hmotnosti v důsledku kojenců s nižším objemem krve. Účinky raného upnutí šňůry na dítě byly diskutovány v dalším přehledu, který zjistil, že opožděné upnutí šňůry zlepšilo dlouhodobé zásoby železa u kojenců. Ačkoli u nich byla větší pravděpodobnost, že budou potřebovat fototerapii (světelnou terapii) k léčbě žloutenky, očekává se, že vylepšené zásoby železa budou stát za zvýšení praxe opožděného upínání šňůry u zdravých termínovaných dětí.

U předčasně narozených dětí (dětí narozených před 37 týdny) přezkoumání výzkumu zjistilo, že zpoždění upínání šňůry může vést k menšímu počtu dětí s krvácením do mozku ve srovnání s časným upínáním šňůry.

Další Cochranův přehled zaměřený na načasování podávání oxytocinu v rámci aktivního managementu našel podobné výhody při podávání před nebo po vypuzení placenty.

Neexistuje žádný kvalitní důkaz o tom, jak nejlépe ošetřit sekundární PPH (PPH se vyskytuje 24 hodin nebo déle po porodu).

Epidemiologie

Metody měření ztráty krve spojené s porodem se liší, což komplikuje srovnání míry prevalence. Systematický přehled uvádí nejvyšší míru PPH v Africe (27,5%) a nejnižší v Oceánii (7,2%), přičemž celková míra je celosvětově 10,8%. Míra v Evropě i Severní Americe se pohybovala kolem 13%. Tato míra je vyšší u vícečetných těhotenství (32,4% ve srovnání s 10,6% u jedináčků) a u prvorodiček (12,9% ve srovnání s 10,0% u žen v následujících těhotenstvích). Celková míra závažného PPH (> 1000 ml) byla mnohem nižší při celkovém výskytu 2,8%, opět s nejvyšší mírou v Africe (5,1%).

Reference

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje